Author: Dominik_Krus
Last saved by: Aneta
Company: Wolters Kluwer Polska Sp z o.o.
Document comments: ZNAKI:7619

WNIOSEK
  o wypłatę dodatku energetycznego

DANE WNIOSKODAWCY
IMIĘ I NAZWISKO:
MIEJSCE  ZAMIESZKANIA  (kod pocztowy,miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania) :
LICZBA  OSÓB  W GOSPODARSTWIE  DOMOWYM:        1               2 do 4                 5 i więcej  (właściwe zakreślić)

Oświadczam, co następuje:
•	powyższe dane są prawdziwe;
•	zamieszkuję w miejscu dostarczania energii elektrycznej;
•	umowa kompleksowa lub umowa sprzedaży energii elektrycznej zawarta z przedsiębiorcą energetycznym jest obowiązująca;

Do wniosku dołączam:
•	kopię aktualnej umowy kompleksowej lub umowy sprzedaży energii elektrycznej zawartą z przedsiębiorcą energetycznym (oryginał do wglądu).

FORMA PRZEKAZYWANIA DODATKU ENERGETYCZNEGO (zaznaczyć odpowiednie)
Numer  konta osobistego wnioskodawcy | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Gotówka w kasie Banku Spółdzielczego w Szczekocinach | |

Warunki uprawniające do uzyskania dodatku energetycznego:

•	Zryczałtowany dodatek energetyczny przysługuje odbiorcy wrażliwemu energii elektrycznej tj. osobie, której przyznano dodatek mieszkaniowy w rozumieniu art. 2 ust. 1 ustawy z dnia 21 czerwca 2001 r. o dodatkach mieszkaniowych, która jest stroną umowy kompleksowej lub umowy sprzedaży energii elektrycznej zawartej z przedsiębiorcą energetycznym i zamieszkuje w miejscu dostarczania energii elektrycznej.
•	Dodatek energetyczny wypłacany jest do 10 dnia każdego miesiąca z góry, z wyjątkiem miesiąca stycznia, w którym dodatek energetyczny wypłaca się do 30 stycznia danego roku.

                                                                                                         ………………………..………………………………
                                                                                                                 Data,  podpis wnioskodawcy